L'organisation de l'ensemble de la filière de soins de suite pour une prise en charge plus efficace des personnes cérébro-lésées. A savoir : services de post réanimation de niveau hospitalo-universitaire, et d'éveil long de comas ; services de MPR neurologique pour pathologie neurologique lourde dont accidents vasculaires cérébraux ; prise en charge des états végétatifs chronique et des états pauci-relationnels.

La prise en charge de la dimension gériatrique, dans son ensemble, dès les soins aigus et dans les services de soins de suite médicalisés généralistes.

Les soins de suite et de réadaptation pour les enfants. L'ARH-RA préconise une organisation de la MPR pédiatrique à partir des centres référents hospitalo-universitaires, et dans un premier temps, plus spécialement autour des unités de prise en charge, d'évaluation et d'orientation coordonnant les soins autour de l'enfant. Ces unités font partie de la MPR de coordination, et sont en contact avec l'ensemble de la filière des soins de suite pédiatriques.

L'adaptation de l'organisation de certaines filières de soins tels que la cardiologie, l'orthopédie, la pneumologie et l'alcoologie, à l'évolution des modes de prise en charge notamment en soins ambulatoires.

De concevoir, d'organiser et de mettre en ouvre les filières de soins identifiées comme nécessaires au plan régional ou local, dans le cadre de la politique régionale en faveur des soins de suite et de réadaptation et décrites dans chaque scénario local validé par l'ARH.

D'optimiser les ressources en animant, dès le court séjour, la mise en ouvre optimum des procédures de prise en charge des patients conçues avec tous les offreurs en soins de suite et de réadaptation, y compris les soins ambulatoires et les institutions médico-sociales ou sociales.

D'organiser une réflexion en MPR et en soins de suite médicaux en termes de formation, ressources humaines, veille sanitaire, système d'information..,

De produire des évaluations régulières capables de faire évoluer constamment le dispositif régional des soins de suite et de réadaptation.

Les structures d'hospitalisation d'amont : prédominance numérique de lits du CHU, et présence de 4 CHG (Montbrison, Firminy, Saint-Chamond, Annonay)

Les structures de soins de suite et de réadaptation et leur spécificité :

- En médecine physique et de réadaptation : service MPR du CHU Bellevue, Unité de Rééducation Gériatrique CHU La Charité, service MPR de Rive de Gier..

- Services de soins de suite polyvalents ou spécialisés :

Gériatriques : CHU hôpital de la Charité, hôpital de Saint Chamond, Hôpital de Rive de Gier, Hôpital de Montbrison, Hôpital de Firminy, Hôpital d'Annonay, Hôpital du Chambon-Feugerolles,

Généralistes : Hôpital du Chambon-Feugerolles, Centre de soins de suites des Glycines, de Faveranges, de la Buissonnières, de Chavannes, de l' Hôpital de Rive de Gier, centre de SSR privé Alma Santé à Montrond les Bains, centre de SSR privé Le Clos Champirol à Saint Priest en Jarez,

Spécialisés : Centre de Gravenand pour les pathologies respiratoires, Centre de Chavannes pour les pathologies vasculaires.

En outre, il faut également prendre en compte les travaux déjà envisagés sur certaines pathologies, les outils déjà mis en commun (fiche d'admission) ainsi que les diverses conventions établies (entre autres : convention de partenariat CHU - soins de suite).

Ainsi l'activité de l'Unité Mobile de Coordination des Soins de Suite et de Réadaptation Secteur 6 pourrait développer dans une période initiale et selon le cahier des charges :

Identifier l'ensemble des acteurs de la filière Soins de Suite :

- Identifier les structures hospitalières publiques ou privées, mais aussi les structures de soins ambulatoires (centre de soins en particulier, de statut public (collectivités territoriales), associatives ou privées), ou les structures d'interventions techniques à domicile (par exemple ESVAD de l'APF, Pilote 42, associations pour l'oxygénothérapie à domicile, etc, ..) et enfin les acteurs de soins du secteur libéral, particulièrement ceux assurant une organisation coordonnée des soins dans le cadre du maintien à domicile.

- Identifier pour chacune de ces structures, leurs spécificités éventuelles et leurs possibilités médicales, techniques et sociales, dont en particulier leur offre de soins de rééducation (active) ou de réadaptation.

Il convient ainsi de déterminer :

* structures ou institutions spécialisées en Médecine Physique et de Réadaptation, en Gériatrie, ou d'action plus spécifique en soins de suite de Cardiologie et pathologie vasculaire, Pneumologie, Orthopédie-Traumatologie, endocrinologie, etc., ..et structures de soins palliatifs,
* moyens offerts par usager en terme d'encadrement médical (spécialisé ou non), de kinésithérapie, d'ergothérapie, d'orthophonie, de psychologie, de neuropsychologie, de service social, d'appareillage, d'activité physique adaptée, etc.
* critères médicaux, sociaux et psychologiques voire économiques de prise en charge

- Identifier les structures hors secteur 6 participant à la prise en charge en soins de suite et déterminer leur "rôle" dans la filière Soins de Suite en terme de facteurs de proximité (Service de MPR du centre hospitalier du Puy en Velay, ou celui du CHG de Vienne ou de Roanne) ou en raison de compétences spécifiques pour le patient, leur participation à un réseau de soins (par exemple Centre Germaine Revel pour la SEP ou la SLA, Centre de Sainte Foy l'Argentière pour les brûlés ou les Traumatismes Crâniens Graves, .).

- Identifier les structures de longs séjours avec leurs spécificités éventuelles, en particulier statutaire, pouvant conditionner la population accueillies et leurs possibilités médicales, techniques et sociales.

Identifier et évaluer des filières ou des réseaux de soins spécifiques :

- En particulier concernant l'A.V.C., mais aussi les traumatisés crâniens, la chirurgie orthopédique, la lombalgie chronique, la traumatologie gériatrique (fracture du col), la sclérose en plaques, la sclérose latérale amyotrophique, la polyarthrite rhumatoïde, les traumatismes majeurs de la main ou du membre supérieur, le polyhandicap ;

- Organiser et mettre en place des critères d'orientation par pathologie avec les acteurs du secteur afin de structurer une filière de soins en fonction de l'évolution clinique de l'affection.

Identifier les différentes structures (organisations institutionnelles ou associations) d'aide ou d'information :

Assurer une intervention médico-technique précoce au sein des services de court séjour :

- Soit un retour à domicile, avec mise en place de soins ambulatoires (aussi bien médicaux que paramédicaux), de moyens techniques (aides techniques aux soins ou à l'autonomie) et coordination avec les structures de soins et de maintien à domicile à la sortie de l'hôpital.

- Soit un accueil institutionnel provisoire au sein des différentes structures publiques ou privées de soins de suite et de réadaptation, avec la meilleure adéquation entre les besoins du patient et l'offre de soins de la structure ;

- Soit un accueil institutionnel définitif au sein de structures de long séjour, avec un regard plus particulier pour la Gériatrie ou pour le handicap lourd du sujet jeune (cérébro-lésès en particulier), lorsque l'état clinique, fonctionnel ou social ne permet pas un retour à domicile.

Cette intervention précoce de l'Unité Mobile auprès des équipes de soins de court séjour est offerte par sa constitution (médecin, infirmière, ergothérapeute, kinésithérapeute, assistant social, ..) qui permet d'apporter une évaluation pluridisciplinaire, de déterminer avec l'équipe des critères d'orientation, et d'établir un programme d'interventions techniques dans le domaine du soins de suite (objectifs et moyens de rééducation, de réadaptation, d'appareillages, d'aides techniques, de bilans et de demande de prestation sociales, ..).

Cette activité peut intervenir en complément des équipes de rééducation ou de réadaptation des unités de Soins de Suite, en particulier de Médecine Physique et de Réadaptation, dans l'orientation habituelle de ces structures d'assurer le retour à domicile ou le placement institutionnel après la phase de moyen séjour.

Offrir des possibilités d'intervention de médecine de rééducation auprès des structures de soins de suite polyvalentes :

- Afin d'améliorer l'offre de soins pour certains patients justifiant un bilan ou une intervention spécifiques mais pas un séjour en Médecine Physique et de Réadaptation (par exemple appareillage, aides techniques), en relation avec un des services de MPR du secteur ;

- Afin de permettre à des patients retournés à domicile après l'hospitalisation en court séjour de pouvoir bénéficier de certaines prestations de soins de rééducation en ambulatoire au sein de l'hospitalisation de jour des unités de MPR du secteur, en particulier pour les techniques non effectuées en secteur libéral (ergothérapie, neuropsychologie, appareillage, etc, ..) ;

- Afin de favoriser la possibilité d'un passage de Soins de Suite médicalisé en soins de Médecine Physique et de Réadaptation si l'évolution clinique le justifie pour une adéquation meilleure entre l'offre de soins de rééducation et les potentialités de récupération motrice, cognitive ou fonctionnelle.

Déterminer les besoins de la filière Soins de Suite :

- Évaluer, sur l'ensemble de la filière de Soins de Suite et sur des filières spécifiques de certaines pathologies, les besoins éventuels en fonction des moyens attribués, de l'organisation de la filière et de son fonctionnement.

Assurer une formation médicale et paramédicale sur les Soins de Suite :

- Concernant les critères de prise en charge (facteurs médicaux, psychologiques et sociaux; facteurs pronostiques; notion d'autonomie fonctionnelle et de handicap), les moyens techniques et les modalités d'interventions dans le domaine de la rééducation, de la réadaptation fonctionnelle et de la réinsertion sociale, pour offrir à tous patients des chances équivalentes quelle que soit sa pathologie et son environnement,

- S'adressant aux différents acteurs du soin de suite, mais aussi à ceux du court séjour ou des soins ambulatoires, avec les objectifs d'une meilleure connaissance des moyens de réadaptation offerts au sein d'un secteur sanitaire, une meilleure connaissance des attentes des patients et une meilleure connaissance des facteurs pronostiques de récupération et de réadaptation.

Établir des procédures d'évaluation fonctionnelle :

- Il s'agit de mettre en commun des outils de mesure et d'évaluation dans le domaine de la charge en soins, de l'indépendance fonctionnelle, qui permettront de favoriser la détermination des critères d'orientation d'un patient selon les capacités des structures de prises en charge. Ceci doit permettre d'améliorer l'adéquation entre les propositions thérapeutiques et les schémas d'orientation du patient, et de mettre en évidence certains besoins.

Développer une formation continue spécifique :

- Avec les différents acteurs de la Formation Continue, au sein des établissements hospitaliers ou de l'Université, pour une actualisation des connaissances ou pour la formation à des techniques nouvelles (par exemple sur certaines techniques ou certains programmes de rééducation pouvant être effectuées en ambulatoire; sur certains appareillages, aides techniques, aides au déplacements ; sur certaines procédures d'attribution d'aides sociales ou de matériel pour favoriser un maintien à domicile).

Mettre en place un groupe de travail sur la prise en charge ambulatoire de patients handicapés lourds :

- Évaluation des besoins et réflexions sur la prise en charge de patient présentant un handicap lourd et vivant à domicile (par exemple tétraplégique, SLA, TC, myopathes, etc.., justifiant de soins importants et quotidiens, de surveillance, d'assistance ventilatoire ou nutritionnelle, d'un soutien psychologique pour eux-mêmes et leur environnement familial, et de fait une coordination des soins et interventions (exemple d'une unité ambulatoire de soins de suite de Rééducation et de Réadaptation de Lille). Cette réflexion pourrait s'inspirer aussi des unités de coordinations ou des unités mobiles pour les soins palliatifs (OIKIA, ..).

Mise en place initiale d'un dossier patient :

- Ce dossier devant inclure : les objets de la demande, les moyens mis en jeu, le résultats, les difficultés ou insuffisances tant sur le plan médical, paramédical, environnemental, social, économique, voire administratif, pour l'orientation dans la filière de soins, et les conditions d'organisation et d'établissement d'un réseau,

Essai sur une ou deux pathologies de la mise en place de critères d'évaluation communs, cliniques, fonctionnels et sociaux :

- Par exemple AVC et fractures du col fémoral.

Élaboration sur une pathologie d'un dossier médical intra et extra-établissements de suivi :

- Par exemple dans la lombalgie chronique : réseau douleur chronique, ville, hôpital et soins de suite.

Évaluation socio-économique initiale à partir des P.M.S.I., sur l'orientation, la durée de séjour et le devenir à domicile :